王绍光：商业保险公司如何绑架美国医改？

医疗改革是各国政府普遍面临的决策难题

我们的切入点是中国不久前进行的新一轮医疗体制改革。从当今世界范围来看，各国政府均面临一些重大决策任务。但在诸多共同的改革领域中，医疗改革过程中的政策制定和决策是一个世界性的难题。由于医疗制度的复杂性和特殊性，无论哪个国家的政府，几乎都在这一问题上伤透了脑筋。同其他领域的决策相比，医疗领域的决策所涉及的政策面更宽，牵涉的利益更广泛，背后的意识形态因素更复杂，对政策进行国家间比较、借鉴的要求更高，决策难度更大。从目前世界上一些国家医疗改革的历史经验来看，医疗领域改革过程中的政策制定和决策，普遍存在以下几个方面的困难和挑战：

首先，医疗卫生领域的改革几乎影响社会全体的利益，但通过何种途径才能扩大医疗保障范围，提高医疗服务质量，建立效率与公平相互协调且可持续性的医疗体系，没有一个国家敢自称找到了理想方案。

有研究表明，过去30年，世界上主要工业国家的医疗保健支出呈现普遍上升的趋势，财政支出的压力使各国政府都十分关切医疗体制的财力可持续问题，通过何种机制建立更加公正、有效、可持续的医疗体制，成为绝大多数工业国家决策者关心的问题。

然而医疗卫生领域的改革所面临的一个严峻挑战是多重信息不对称问题，患者与医生之间的信息分布不对称，医生与医院管理者之间的信息分布不对称，医院与医疗行政部门之间的信息分布不对称，医疗服务提供部门与医疗筹资部门(公共财政、社会保险、商业保险、个人出资)之间的信息分布不对称。面对这一系列信息不对称，指望市场机制发挥作用，无异于缘木求鱼。这些不对称涉及医疗体制的方方面面与各个环节，包括医疗保障制度、医疗服务制度、医疗机构的管理、医药生产流通制度等。任何一个方面、任何一个环节的改革都并非易事。

这些不对称又是动态的、复杂的、相互作用的，任何一个方面、任何一个环节的变动都可能触动原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途径去矫正多重信息不对称及其引发的问题，实在是难上加难。要而言之，鉴于医疗卫生领域的特性，这个领域的任何改革都会涉及如何平衡政府角色与市场角色的问题，都可能关系到医疗服务的最终可及性和服务质量的问题，从而影响整个医疗体制的效率与公平。

美国家庭医疗保健开支持续升高

根据世界经济合作与发展组织(OECD)的统计，2000-2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%。高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2009年，美国的医疗保健开支2.4万亿美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成员国人均数字的一倍。另据美国国家健康医疗联合会(National Coalition on Health Care)估计，到2017年，美国的医疗保健费用将增加到4.3万亿美元，占GDP的20%，而主要发达国家平均比重约10%。

虽然医疗卫生服务的质量直接涉及一个国家内部几乎每个家庭、每个人的切身利益，但普通民众却没有能力对其进行准确的辨别和选择。通过何种机制对医疗服务进行控制，既体现公益性，又调动积极性，迄今为止也没有哪个国家的探索成为完美的典范，更没有哪个国家完美解决了医疗问题。或许正是由于这个原因，美国谈论医疗体制改革已经上百年，但时至今日也没有太大进展;英国虽然曾经一度宣称建立了世界上最好的医疗体制，但是同样没有解决好财政资源可持续性的问题;包括日本、新加坡、中国台湾和香港在内的亚洲社会同样面临这方面的挑战。

医疗卫生改革的复杂性和艰巨性，可以从美国的情况看得更具体一点。美国是世界上历届领导人倡议医疗改革最多的国家之一，但是至今没有建立一个基本有效的医疗体制。

在美国的医疗体制下，资源投入和医疗费用增长极快，但医疗保障和服务所取得的社会效果却不尽如人意。近十年来，美国医疗保险费用的增速是其物价上涨速度的四倍，远高于家庭收入的上升。高额的医疗费用增长使美国成为目前世界上人均医疗保健投入最高的国家之一，但与此同时，美国却是发达国家中唯一没有实现医疗保险全覆盖的国家。

1993年克林顿政府欲推行医疗改革的时候，美国约有3700万人没有任何健康保险，至2009年奥巴马政府试图推行新的改革时，美国大约有5000万人没有任何健康保险。其中，65岁以上人口中没有任何健康保险的比重高于其他年龄群体，而少数拥有保险的人却使用了大部分的医疗保险金。据统计，仅1%的美国人口就花费了全部医疗保健支出的27%。另据美国人口普查局的数据显示，在超过4500万没有医疗保险的人中，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%。哈佛大学进行的一项研究表明，美国当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用而破产。

尽管美国把大规模的资金投入到医疗保健领域，但包括婴儿死亡率、人均预期寿命、心脏病患者生存率等在内的各项健康指标，都远低于OECD成员国的平均值，在OECD成员国排名中垫底。2007年，美国人平均寿命为77.9岁，婴儿死亡率为6.7‰。除了以上提到的医疗健康保险覆盖不足外，另一个重要原因是现有的医疗体系投入使用不合理。在奥巴马政府改革之前，有统计显示，美国80%的医疗开支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先进的医疗条件、昂贵的医疗花销与糟糕的医疗局面形成巨大反差，这在医疗改革领域被称为典型的"美国病"(American Sickness)。美国医疗体制显然存在重大缺陷，亟待改革。

美国的医疗体制改革始于一个世纪以前。1912年老罗斯福竞选总统时就提出了医改的设想，那时短命的中华民国才刚刚成立。小罗斯福的新政期间，这个话题被重新提起。二战结束时，杜鲁门曾希望推动"强制性养老保险"。这时，中国的抗日战争刚刚结束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特总统都曾在医改方面有所动作。在他们的任期内，中国正进行社会主义教育运动和"文化大革命"。大约二十年前，克林顿刚刚登上总统宝座时又大声疾呼，希望建立一种"永远存在、不可能被人褫夺的医疗保障体制"。一时间风起云涌，但很快无疾而终。在一百年的时间里，美国的医改使人想起希腊神话里的西西弗斯，他不断试图把一块巨石推上山顶，而每次快到达山顶时巨石又滚落山脚，如此永无止境地重复下去。这个状况一直到持续到国会最近终于通过了奥巴马总统的医改方案。

医疗改革难题之一：牵连甚广

为什么美国的医改如此困难、如此耗费时日呢?其中一个重要的原因是，在美国很少有一项政策像医疗政策那样会涉及如此多的政策环节，又牵扯那么庞大的公众群体和利益集团。要改革美国的医疗体系，既要考虑如何通过改变现有的保险体系提高健康保险覆盖面，又要考虑如何通过对医疗服务体系的改革降低成本、提高效率。如果仅仅实现全民医保，不对其医疗服务体系进行适当控制，同样无法实现政策目标。但是通过何种手段进行控制，却并不容易决定。

早在1993年克林顿政府的医疗改革计划中，就曾尝试通过增强商业保险公司的竞争、促使医药和医院整合等方式，在不改变医疗保障和服务领域高度私有化的现状与维持市场机制的前提下，降低医疗服务的成本。但要建立这样的机制谈何容易，所以最终并没有找到理想的方案。在奥巴马政府推行新的医改计划之前，许多经济学家就已经针对美国的情况指出，医疗领域的服务不同于一般的商品供应，市场机制有时并不管用，美国建有世界上最彻底的基于市场竞争的私营医疗服务机构，成本很高，却严重缺乏效率。

美国的媒体曾以装修房屋来比喻国家医疗体系改革的难度：假如福利改革就像翻修厨房，增加联邦医疗保险处方药物的利润就像将后门廊延长一大截，那么重建医疗卫生体系更像是拆掉所有墙壁，重新安装全部的水管、通风管以及电线。改革的每一个步骤都极其复杂，稍有差池，便不知伊于胡底了。