琼海市法制办公室关于征求《琼海市新型农村合作医疗实施办法》（

各市机关、团体、学校、企业、事业单位及广大群众：
      为深入推行开门立法、民主立法、扩大公众参与立法的直销面，提高规范性文件制定质量，市政府法制办公室决定将《琼海市新型农村合作医疗实施办法》（征求意见稿）通过市政府网站广泛征求各方面的意见。
      公开征求意见起止时间为2008年7月13日至2008年7月29日。
      通讯地址：琼海市兴海北路1号市政府大楼法制办公室
      邮编：571400
      电子邮箱：qhfzb@qionghai.gov.cn

                                                                       琼海市法制办
                                                                二00八年七月二十九日

琼海市新型农村合作医疗实施办法

第一章   总   则
第一条 为提高农民健康水平，切实解决农民因病致贫、返贫问题，促进农村经济发展，维护社会稳定，实现中央确定的到2010年全国农村建立起以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度的目标，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）和《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）精神，按照省政府的统一部署，结合我市实际,制定本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主、互助共济的新型农村合作医疗制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹集资金，保证收支平衡；实行市级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，接受社会监督”的原则组织实施。
第四条 凡户籍在本市的农业人口（不含正在服役的义务兵、在校大学生〈统招生、转户口〉和服刑人员；但农垦系统、华侨农场的农业人口可按照自愿和属地化的原则纳入），以及因城市建设征地农转非且未参加城镇居民基本医疗保险的城区居民，均可以家庭户为单位在户籍所在地自愿参加新型农村合作医疗（以下简称参合）。部分非本市户籍的农村常住人口，可先登记参合，但必须在参合后及时将户籍迁移至本市。
第五条 参合人员享有按规定要求的服务和医药费用补偿的权利和对合作医疗进行监督的权利；同时有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 参合农民应于规定时间内（一般为每年的9～10月）缴交参合费用，参合人员的保障期于下一年度的1月1日开始，为期一年。
农民参合凭户口簿进行注册登记，以户为单位办理《海南省新型农村合作医疗证》（以下简称《医疗证》），持证到合作医疗定点医疗机构就诊。
第七条 农村五保户、低保家庭和特困残疾人等困难群体的参合费用，由市民政部门从救助资金中解决。

第二章   组织机构及职责
第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合管委），负责全市合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。合管委的职责是：制定和修改合作医疗实施办法；审定年度合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
市合管委下设办公室，全称为琼海市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市合管办），为卫生局下属事业单位，是合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。主要职责是：
（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；
（二）对全市农村合作医疗制度运行进行协调、监督和管理；
（三）负责全市合作医疗基金的筹集和管理；
（四）编制合作医疗基金的预决算方案；
（五）负责参合农民医疗费用补偿的审批；
（六）负责核准定点医疗机构以及监督其服务和费用水平；
（七）负责对违反合作医疗规定的行为进行查处；
（八）对下级合作医疗管理人员进行培训和考核；
（九）建立并完善新农合信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用及传递；
（十）为参合人员提供咨询服务等。
第九条 各镇政府成立以镇长为主要负责人的乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本镇合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。
乡镇合作医疗管理委员会下设办公室，办公室设在镇人民政府（以下简称镇合管办）。其职责是：负责本镇农民参合费用筹集的宣传、动员工作；监督医疗服务质量；对村级管理人员进行培训和考核；执行市合管委各项管理规定；完成市合管办交办的其他工作等。
各镇农税机构负责本辖区内农民参合费用的收缴工作,通过“海南省新型农村合作医疗信息管理网络”管理参合农民的家庭基础信息资料，并核发《合作医疗证》。
第十条 各村委会相应成立新型农村合作医疗管理小组（以下简称合管组），并指定专人负责。主要职责是：协助筹集农民参合资金；收集并公开有关信息；积极引导和监督参合农民的就医行为。
第十一条 新型农村合作医疗定点医疗机构设立合作医疗管理站（以下简称合管站），负责参合患者住院、门诊治疗费用的报销补偿初审工作；完成市合管办交办的其他工作等。
第十二条 市合管办工作人员由市政府调剂解决，设置管理、出纳、会计及统计等工作岗位。市合管办人员工资、工作经费和开办经费列入市财政预算，不得从合作医疗资金中提取。镇合管办、合管组工作经费由各镇财政负责解决。

第三章   基金的筹集与管理
第十三条 新型农村合作医疗基金实行农民个人缴费、集体适当扶持、地方财政补助、中央财政转移支付予以资助的筹资机制。鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人扶持资助新型农村合作医疗。
第十四条 筹资水平
（一）农民个人缴费按年人均20元收取（于2009年保障期开始）；
（二）市级财政年人均补助12元（于2009年保障期开始），省级财政年人均补助32元，中央财政年人均补助40元。
第十五条 筹资方式
（一）农民个人缴纳的合作医疗基金，由各镇农税征收机构出具“海南省政府非税一般缴款书——新型农村合作医疗基金收款收据”统一代收，并及时存入“琼海市新农合基金财政社保专户”。
（二）市级财政补助资金由市级财政（国库部门）根据我市参合人口数和补助标准足额安排，纳入财政年度预算，并及时将补助资金通过市级财政特设专户直接支付到 “琼海市新农合基金财政社保专户”。
（三）省级财政补助资金由省级财政（国库部门）核实我市参合人口数后，根据补助标准足额安排，并及时将补助资金通过省级财政专项资金零余额账户直接支付到“琼海市新农合基金财政社保专户”。
（四）中央财政补助资金，经财政部驻海南财政监察专员办事处核实我市参合人口数后，由中央财政足额安排补助资金。根据专项转移支付资金国库集中支付流程，中央财政补助资金经省级财政专项资金零余额账户直接支付到“琼海市新农合基金财政社保专户”。
（五）下级财政承担的新农合补助资金，原则上应先于上级财政支付到位。在确保满足新农合基金支付需要的前提下，省级财政向市级财政社保专户、市财政向同级财政社保专户拨付本级财政承担的新农合补助资金的时间由省级财政部门确定。
第十六条 合作医疗基金实行财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。市合管办要建立健全基金预、决算制度，内部财务会计制度和审计制度。
第十七条 市合管办要按照“以收定支，收支平衡”的原则，认真编写合作医疗资金年度预算，送市卫生局、财政局审核后，报市人民政府批准。年度终末，要及时编制合作医疗基金年度决算，报市合管委审核，并接受市财政局、审计局的检查和监督。
第十八条 合作医疗基金管理实行市级统筹、总量控制、超支不补、结余转存的办法。统筹基金累计结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的25％，其中当年统筹基金结余一般不超过当年筹集的统筹基金总额的15％。
第十九条 参合农民的一切医药费用由接诊医疗机构填写清单，并由患者本人或其家属签字。凡未经患者本人或其家属签字的医药费用，不予以补偿。
第四章   基金的分配和使用
第二十条 基金的分配
新型农村合作医疗基金分为统筹基金和风险储备基金两个部分。从2009年开始不再设立门诊家庭账户，不继续参合人员的原门诊家庭帐户于2009年1月1日停止使用，其结余资金转入统筹基金；继续参合人员的原门诊家庭账户基金可继续使用至2010年12月31日止，从2011年1月1日开始，尚未使用的门诊家庭账户基金结余全部转入统筹基金统一使用。
（一）统筹基金：主要用于参合农民住院、门诊治疗医药费用的报销补偿及正常分娩补助等。
（二）风险储备基金：主要用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难，一般情况下不动用风险基金。风险基金的数额应保持在当年合作医疗统筹基金总额的10%，达到规定的数额后不再继续提取，动用风险储备基金必须通过市合管委审批同意，按规定动用后应于下一年度及时补充到应有的规模。
第二十一条 基金的补偿范围
基金的补偿范围包括门诊和住院的补偿。门诊补偿为一般门诊医药费用和慢性病门诊医药费用的报销；住院补偿为住院医药费用的报销和正常分娩补助等。医药费用补偿统一按照海南省新型农村合作医疗规定的《海南省新农合病种目录》、《海南省新农合门诊治疗病种目录》、《海南省新农合药品目录》、《海南省新农合诊疗项目管理规定》和《海南省新农合医疗服务设施管理规定》执行。
（一）病种目录
1、《海南省新农合病种目录》内容包括《海南省城镇从业人员基本医疗保险病种目录》（琼人劳保［2002］200号）规定的所有病种，另新增20种儿科病种（见附件1）。
2、《海南省新农合门诊治疗病种目录》内容包括《海南省基本医疗保险统筹基金和国家公务员医疗补助支付门诊治疗病种目录》规定的所有门诊治疗病种，另新增儿科门诊治疗病种（见附件2）。
    3、凡《海南省新农合病种目录》和《海南省新农合门诊治疗病种目录》规定的统筹基金应当支付医疗费用的病种，由新型农村合作医疗统筹基金按规定支付医药费；属《海南省新农合病种目录》规定的统筹基金不予支付医疗费用的病种，新型农村合作医疗统筹基金不予支付医药费。
4、既未列入统筹基金支付医药费的病种，又未列入统筹基金不予支付医药费的病种，须先由各定点医疗机构申请并经市合管办批准同意后，统筹基金方能支付医药费。
（二）药品目录
1、《海南省新农合药品目录》内容包括《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中规定的除工伤保险药品以外的其他所有药品品种，并新增儿科药品品种（见附件3）。新增儿科药品品种属于乙类药品。
2、《海南省新农合药品目录》中的西药和中成药分甲、乙类管理，使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按新型农村合作医疗的规定支付。使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按新型农村合作医疗的规定支付。
3、《海南省新农合药品目录》不包含医院制剂。对省级食品药品监管部门批准的治疗性医院制剂，要在征求省级卫生、中医药、食品药品监管等部门及有关专家意见的基础上，制定纳入新型农村合作医疗支付范围的医院制剂目录，明确支付办法，并纳入定点协议的范围。
4、《药品目录》的“备注”一栏标有“△”的药品，为限定在门诊使用时由新型农村合作医疗基金按规定支付的药品。
5、《药品目录》的“备注”一栏标注为“限工伤保险”的药品，新型农村合作医疗基金不予支付。
（三）诊疗项目管理
1、新型农村合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目范围：
　  ⑴．服务项目类
      挂号费、院外会诊费、病历工本费等；
 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等；
特需医疗服务项目。
　  ⑵．非疾病治疗项目类
各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；
各种减肥、增胖、增高项目；
各种预防、保健性的诊疗项目；
各种医疗咨询、医疗鉴定。
⑶．诊疗设备及医用材料类
应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科
准分子激光治疗仪、微电极导向立体定向治疗术术等大型医
疗仪器、设备进行的检查、治疗项目；
眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、眼科准分子激光治
疗等康复性器具；
各种自用的保健、按摩、康复检查、治疗器械和用品。
⑷．治疗项目类
　　    各类器官或组织移植的器官源或组织源；
除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植
外的其他器官或组织移植；
近视眼的矫形术(斜视眼的矫形术纳入补偿范围)；
气功疗法、音乐疗法（精神病治疗除外）、保健性的营
养疗法、磁疗等治疗项目。
⑸．其他
各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育的诊疗项目；
各种科研性、临床验证性的诊疗项目；
因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、打架斗殴、吸毒、医疗事故等发生的检查、诊断和治疗项目；
违反机动车辆交通法规导致的交通事故、有责任人承担医疗费用的交通事故；
法律、法规规定应当由责任人承担医疗费用的。
2、新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目范围：
⑴．诊疗设备及医用材料类
应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；
体外震波碎石与高压氧治疗；
心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
⑵．治疗项目类
血液透析、腹膜透析；
肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；
心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
3、参合人员发生的诊疗项目费用，属于新型农村合作医疗基金不予支付费用诊疗项目范围的，新型农村合作医疗基金不予支付。属于新型农村合作医疗基金支付部分费用诊疗项目范围的，先由参合人员按规定比例自付后，再按新型农村合作医疗的规定支付。对于既不属于新型农村合作医疗不予支付费用范围，也不属于支付部分费用范围，但却属于海南省发展改革厅、海南省卫生厅《关于印发〈海南省医疗服务价格〉的通知》（琼发改价格［2004］231号）规定内的诊疗项目的，其费用可按新型农村合作医疗的规定支付。
4、经发改、卫生部门批准增设的诊疗项目需纳入新型农村合作医疗支付费用范围的，由定点医疗服务机构提出申请，省卫生厅根据本省新型农村合作医疗基金的支付能力，兼顾本省临床医疗的实际需求和医疗技术发展，在国家新型农村合作医疗诊疗项目范围调整的基础上适时进行调整。
（四）医疗服务设施管理
1、新农合医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参合人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，新农合基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参合人员单独收费。
　　2、新农合基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
⑴．就（转）诊交通费、急救车费；
⑵．空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
⑶．陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
⑷．文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
3、新农合住院床位费日最高标准，按海南省发展改革厅、海南省卫生厅《关于印发〈海南省医疗服务价格〉的通知》（琼发改价格［2004］231号）（以下简称《医疗服务价格》）规定的普通病房床位费三人房标准执行;特殊情况（如重度烧伤、病情需要住层流洁净病房和监护病人）的住院床位费按《医疗服务价格》规定标准执行;新农合门（急）诊留观床位费标准按《医疗服务价格》规定的收费标准执行。
4、定点医疗机构要公开床位收费标准和新农合床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参合人员或家属。参合人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参合人员安排在超标准病房时，应首先征得参合人员或家属的同意。
　　5、参合人员的实际床位费低于新农合住院床位费支付标准的，以实际床位费按新农合的规定支付；高于新农合住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按新农合的规定支付，超出部分由参合人员自付。
第二十二条 基金的补偿标准
基金补偿总的原则：以收定支、保障适度、收支平衡，实行分类、按项、按比例补偿。
医药费用补偿的年封顶线为3万元，即参合患者在保障期内从合作医疗统筹基金中获得的各项报销补偿费用（不包括原家庭账户和二次补偿费用）累计不超出3万元。
（一）门诊补偿标准
1、在原门诊家庭账户有限期继续使用的基础上实行门诊统筹补偿。门诊统筹不设起付线，不限次数，凡参合农民在市内定点的一级以下（含一级）医疗机构门诊治疗的医药费用均可获得补偿，乡镇卫生院按30%报销，村卫生室按20%报销，补偿费用从统筹基金中支出，其余部分由参合农民自付。CT、彩超等单次超过100元的检查、化验费用暂不纳入门诊补偿范围。
参合患者的门诊医药费用补偿原则上应先使用家庭账户的结余进行核销，直至家庭账户的结余不足以核销全部门诊医药费用，差额部分才可按照门诊统筹补偿的有关规定报销。
2、凡在保障期内累计达300元以上、符合《海南省新型合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》规定病种的门诊治疗费用按50%进行报销，此项补偿的最高报销金额为3000元，补偿费用从统筹基金中支出。
（二）住院补偿标准
乡镇（一级）定点医院不设起付线，分段报销，300元以下（含300元）补偿比例为30%，300元以上补偿比例为80%；市级（二级）定点医院起付线为300元，补偿比例为50%；省级（三级）定点医院起付线为600元，补偿比例为45%；非定点医院起付线800元，补偿比例为30%；在定点医疗机构使用中药和中医诊疗技术治疗疾病的，其补偿比例在原基础上提高10%；符合单病种费用限价管理的病种，其补偿标准按照单病种费用限价管理的有关规定执行。住院补偿费用从统筹基金中支出。
1、参合农民在定点医疗机构住院治疗时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按相应级别定点医院的补偿标准报销；参合患者不按规定转诊所发生的医疗费用，补偿比例降低15%。
住院补偿费用达不到住院总费用30%的，按住院总费用30%给予补偿，若报销费用已达到3000元（含3000元）以上的，则按实际报销费用支付。
保障期内多次住院的参合患者，其在市内定点医院就医，报销起付线封顶为300元；在市外定点医院就医，报销起付线封顶为600元。
2、全市统一按照《海南省新型农村合作医疗药品目录》进行报销补偿，其中甲类药品按100%进入报销范围，乙类药品按80%进入报销范围，然后按比例报销。
3、CT、MR、彩超、内窥镜检查、造影、高压氧仓、腹腔镜治疗，体外冲击波治疗、放射、λ刀治疗等单次超过100元的检查治疗项目，按其单项治疗费用的35%直接报销。
4、手术治疗中使用的一次性医用材料，其单项费用超过500元（含500元）以上的，按其费用的35%直接报销（进口医用材料不予报销）。
5、单纯性的多发病、常见病实行单病种费用限价管理和定额补偿（单病种限价目录见附件4）。单病种定额补偿以患者入院的第一诊断疾病为准，其治疗收费不得超出限额标准，如有特殊情况，须先征得患者或其家属的同意，超出部分由患者承担，否则由医院自付。
6、保障期缴费结束后出生的婴儿，其治疗产生的医药费用以参合母亲的名义享受新农合的报销补偿，母子的报销补偿合计年封顶3万元，且只在下一保障期开始前有效。
7、因交通事故、打架斗殴和其他意外伤害支出的医疗费用应由法定责任人承担，统筹资金不予补偿，无法确定责任人的，医疗机构暂不即时垫付补偿，待市合管办核实后再如实补偿。
（三）二次补偿标准
每年的一月份，根据上一年度合作医疗基金的使用结余情况，由市合管委决定是否针对部分已获得报销补偿，但家庭经济条件特别困难，自付的医药费用相对较高的参合患者进行二次补偿。二次补偿的金额最高为10000元，补偿费用从统筹基金中支出，不与其他报销费用累计3万元封顶。具体的二次补偿方案由合管委按我市实际情况另行制定。
第二十三条 基金的补偿程序和方法
（一）门诊医药费凭定点医疗机构正规门诊发票、门诊处方、合作医疗证和身份证等有效证件，在定点医疗机构现场报销，并填写门诊统筹兑现单。定点医疗机构再凭正规门诊发票、门诊处方、门诊统筹兑现单等有效凭证，报市合管办审核后，以转账的形式结付。
属《海南省新型合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》规定病种的门诊治疗费用，先由参合患者个人垫付，累计至规定数额后凭有效证件统一到市合管办办理补偿手续。
（二）参加合作医疗的农民因病在本市定点医疗机构住院，由各定点医疗机构合管站审核后按补偿比例直接给予减免报销。定点医疗机构再凭当事人签名的住院正规发票、病历首页、出院小结、医药费用明细清单、合作医疗证、患者身份证和户口簿（无身份证或户口簿的，开具派出所或村委会证明）复印件，及其他相关证明（剖腹产和正常分娩的补偿需提供出生证明复印件；外伤患者附带派出所或村委会出具的外伤原因证明）等有效证件，报市合管办审核后，以转账的形式结付。
（三）原则上参合患者在本市的定点医疗机构就诊无需办理转诊手续，但在住院期间确因病情需要转往市外医院治疗的，需经过市内定点的二级医院医务科同意，并填写《转诊单》报送市合管办批准。其转院后的医药费用由患者先垫付，于出院后一个月内，由患者本人或其家属凭医疗机构的住院正规发票、病历首页、出院小结、医药费用明细清单、转诊证明、合作医疗证、患者身份证和户口簿（无身份证或户口簿的，开具派出所或村委会证明），及其他相关证明（剖腹产和正常分娩的补偿需提供出生证明；外伤患者附带派出所或村委会出具的外伤原因证明）等有效证件到市合管办申请审核报销，市合管办10个工作日内审批结付。
（四）参合农民因急诊或在外地患病住院而不能按规定程序转诊的，可以就近在具备条件的医疗机构就医，但必须在入院后5个工作日内报告市合管办，并补办登记或转诊手续。其住院医药费用由患者先垫付，于出院后一个月内，由患者本人或其家属凭医疗机构的住院正规发票、病历首页、出院小结、医药费用明细清单、转诊证明、合作医疗证、患者身份证和户口簿（无身份证或户口簿的，开具派出所或村委会证明），及其他相关证明（剖腹产和正常分娩的补偿需提供出生证明；外伤患者附带派出所或村委会出具的外伤原因证明）等有效证件到市合管办申请审核报销，市合管办10个工作日内审批结付。
（五）参合人员同时参加其他医疗保险的，若其参加的其他医疗保险为从业人员医疗保险或城镇居民基本医疗保险，则参合人员只能在新型农村合作医疗与从业人员医疗保险或城镇居民基本医疗保险之间选择其一进行医药费用的补偿，选择新农合以外的医保进行医药费用补偿的，其参合费用不予退还；若为商业医疗保险则可以同时获得医药费用的补偿，补偿规定不变动，但原则上参合患者获得新农合与商业医疗保险补偿的总和不能超出所发生的医药总费用。如果参合患者选择先获得商业医疗保险补偿，再申请新农合医疗费用补偿，其提供的发票复印件必须加盖商业保险公司公章并注明已获得的补偿金额，市合管办将按规定审批结付。
（六）参合患者医疗发票遗失，需从就诊的医疗机构复印发票存根，且发票存根复印件必须经过就诊医疗机构、相关单位及本人的盖章证明，才能按规定补偿医疗费用，否则不予补偿。
（七）二次补偿程序：若合作医疗统筹基金年结余较多，可由合管办制定具体实施方案，经市合管委批准开展大病二次补偿，并通过镇合管办通知到各村委会。符合条件的参合患者（或其家属代替）填写《合作医疗二次补偿申请表》提出书面申请，村委会和镇政府分别审查核实情况并加盖公章，再由镇合管办统一报送市合管办审核，最后上报市合管委讨论审批。获得二次补偿的人员名单公示到乡镇村委会，接受群众监督。
第二十四条 地方病、职业病的住院医药费按国家有关规定报销后，其余额再按合作医疗有关规定补偿。对于应由政府专项补助的公共卫生、婚前检查等服务项目，不列入补偿范围。
第二十五条 已先登记参合的非本市户籍的农村常住人口，在保障期内户籍未迁移至本市之前其医疗费用暂不予报销。
第二十六条 风险储备基金的使用必须经过市合管委审批同意，并接受社会监督。
第五章   定点医疗机构的审批和管理
第二十七条 申请定点医疗机构应具备的基本条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。
（二）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。
（三）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。
（四）承诺严格执行新农合的相关政策、制度和规定。
（五）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施等。
第二十八条 合管办按照《海南省卫生厅关于进一步加强新农合定点医疗机构管理工作的通知》要求，对提出书面申请及提供完整申报材料的医疗机构进行评估认定，考核合格者方可确定为新农合定点医疗机构。合管办通过媒体及时向社会公布确定的新农合定点医疗机构名单，以方便参合农民就医和接受社会监督。
第二十九条 市合管办与取得定点资格的医疗机构签署服务协议书，明确双方责任、权利和义务。根据服务协议书的要求，定点医疗机构须每年向合管办预留一定数额的服务质量保证金（一般按该定点医疗机构上一年度合作医疗报销结算费用总额的5%预留，上一年度报销结算费用总额的5%不足1000元的按1000元预留），市合管办结合我市实际，依照《海南省卫生厅关于进一步加强新农合定点医疗机构管理工作的通知》制定《琼海市新农合定点医疗机构管理考核办法》，并依此办法组织人员进行定期的检查与不定期的抽查，实行动态监管。
第三十条 定点医疗机构实行首诊负责制及双向转诊制度。首诊定点医疗机构要严格转诊制度，原则上实行逐级转诊，既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出；同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回基层定点医疗机构继续康复治疗，以减轻农民经济负担，保证合作医疗资金的合理使用。
第三十一条 定点医疗机构要充分利用海南省新型农村合作医疗信息管理系统进行参合患者医疗费用补偿和网络报账审核，实现电脑联网管理，做到参合患者“在哪住院在哪报销、当天出院当天报销”，以最大程度地便民、利民；同时增加工作的透明度，随时接受管理机构及社会公众的监督。

第六章   合作医疗监督
第三十二条 成立市新型农村合作医疗监督委员会（简称市合监委），由参加新型农村合作医疗的农民代表和监察局、审计局、物价局等部门负责同志组成，定期检查、监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况，市合管办每半年向市人大常委会、市政协常委会和新型农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况，主动接受监督。
第三十三条 市合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在20个工作日内将调查情况通知举报或投诉情况人，并向市合管委报告。
第三十四条 实行合作医疗账目公开制度。市合管办每季度将农民就诊的补偿情况进行一次公布，自觉接受群众的监督。
第三十五条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年要对合作医疗基金收支和管理情况进行审计。
第三十六条 市合管办建立和完善全市合作医疗信息管理系统，对有关信息进行收集、整理和分析，并及时向有关部门反馈，逐步健全新农合基金的监测预警机制。

第七章   考核与奖惩
第三十七条 市合管委组织对全市合作医疗工作进行考核。对合作医疗工作做出贡献的单位和个人，报市政府予以表彰。
第三十八条 参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。
（一）因本人原因，不遵守合作医疗实施办法，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）将本户医疗证转借给他人就诊的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第三十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为者，视情节轻重对其进行通报批评或给予相应处罚，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的取消该医疗机构的合作医疗定点资格，并向社会公示，造成新农合资金损失的，由该医疗机构负责追回损失的资金，构成犯罪的依法移交司法机关处理。
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽住院指征，滥用检查的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，虚开发票，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员诊治时不验证、不登记，或为冒名就医者提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将基本用药串换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；
（八）未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
（九）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十条 市合管办、各镇合管办、各村合管组工作人员利用工作之便挪用、套用、占用合作医疗基金的，除追回损失的资金外，对责任人给予行政处分,构成犯罪的依法移交司法机关处理。
第八章   附则
第四十一条 本办法中有关规定若与法律法规或上级规定不一致的，以法律法规或上级规定为准。
第四十二条 本办法自颁布之日起实施，原海府办［2005］54号、海府办[2005]90号和海府办[2005]163号文件同时废止，新的《琼海市新型农村合作医疗实施办法》中涉及的有关问题由市合管办负责解释。