中国太保构建“健康态”保险服务生态圈

近年来，“健康中国”战略逐渐形成发展共识并上升为国家战略，各行各业、社会各界将健康服务要素纳入到行业发展的重要位置。作为社会保障体系的重要组成部分，保险行业也积极参与承接“健康中国”战略。

立足于上海的中国太保，正不断将“太保服务”引入社会普遍关注的医疗、健康、养老、公共安全等社会治理的重点领域，在多层次医疗保障体系建设方面打造了具有特色的“太保模式”。

中国太保寿险常务副总经理王光剑表示，中国太保寿险积极参与基本医疗保险经办、大病保险、补充医保、长期护理保险等政保合作业务，以“保险+管理式医疗+健康服务”为主要路径，整合内外部优质资源，构建全方位、全场景、全覆盖的“健康态”保险服务生态圈，提供全生命周期的风险保障和健康管理服务。

截至2020年一季度末，中国太保寿险政保业务覆盖政府客户共计218个，在办各类医保合作项目227个，覆盖在23个省/自治区/直辖市、88个地市、443个县区，服务参保人1.08亿人。

在这些数字背后，是中国太保寿险对“健康中国”的积极参与承接，不断以“保险+服务+科技”的方式投身国家多层次医疗体系建设。在不懈探索中，中国太保寿险在各地走出了独具自身特色的模式，从而汇聚成为“太保模式”。比如，依托长期照护保险实现就业扶贫健康扶贫的“成都样板”，率先建立“征缴、经办、监管、服务相分离”的“江阴模式”，实现“管办分开、保医衔接、六保一体”的“肥西模式”。

构建“健康态”保险服务生态圈

中国太保正在构建全方位、全场景、全覆盖的“健康态”保险服务生态圈。但从政保业务的产品属性来看，其并不是纯粹的商业保险，具有准公共产品的属性，因而在经营中更多体现的是企业的社会责任和担当。

王光剑指出，中国太保注重社会责任，追求社会效应，力争成为行业健康稳定发展的引领者。具体到政府医保业务，要遵循政府医保业务发展的政策要求和经营规律。所以，第一站位要高、第二眼光要远、第三专业要实，要把面向大众百姓的保险服务产品让百姓得到实惠才是第一位，同时政府医保业务要通过专业精细化的管理，立足当前、面向长远，这样才能够找到经济效益和社会效应的平衡点。

中国太保寿险自2012年开展城乡居民大病保险制度的承办，当时便提出 “积极稳妥、认真试点、专项运作、创新模式”十六字方针，并在实践中不断总结经验，以点带面，复制推广。

因病致贫返贫，是脱贫攻坚战难啃的“骨头”。以中国太保寿险湖北咸宁中支为例，该公司从2017年7月起开始经办精准扶贫人员补充医疗保险惠民政策项目。除了成立精准扶贫保险服务中心，组建一支负责任、专业强的理赔调查队伍和服务队伍，与医保部门合署办公外，还出台了《咸宁健养业务中心独立调查管理办法》，负责咸宁精准扶贫项目的所有案件调查。

截至2020年一季度，中国太保寿险已在全国15个省、48个地市开展大病保险业务，覆盖人群8200万人，累计服务1185万人次，累计赔付133亿元。

作为我国应对人口老龄化挑战的战略举措，中国太保寿险的“蓉城长照”已经成为了长照险制度建设的标杆。除了经办长照险项目，中国太保寿险四川分公司还充分发挥长照制度带动产业发展的独特作用，实现了更广泛促进就业、更精准扶贫攻坚的目标。

数据显示，自2016年以来，中国太保寿险已累积承办52个项目，覆盖全国12省市自治区的31个地市，服务人群逾2800万，赔付人次逾30万。对于长照险的发展，中国太保寿险有关负责人表示，长照险尚处于“一城一策”试点探索阶段，目前还存在不少的问题，例如：部分地区筹资个体责任未体现，为制度深化带来风险；小量城市推进慢，长期部分保障带来新的社会不公平；标准体系未统一，亟需加大力度尽快完善；专业人员缺口大，新的护理模式带来新的监管难题。

据了解，中国太保寿险首先通过其他地方的有益探索，在为地方政府提供长期护理保险实施建议时，将个人缴费纳入筹资来源，体现个人责任；基于地方试点或者扩面存在的困难，整合资源，引入外部优质的供应商，弥补不足；在监管上积极利用新技术，强化护理服务的过程管控，从人员密集型监管转向新技术手段监管。

持续科技赋能，推进服务能力转型升级

在开启“转型2.0”后，中国太保寿险以基本医疗保险经办、大病业务、补充医保、长期护理保险为基础，以“保险+服务+科技”的方式全面参与国家多层次医疗体系建设，推进落实“健康中国”国家战略。

即便是保本微利的政保业务，自然也少不了科技的赋能，从而达到精细化管理，以寻求社会效益和经济效益的平衡。王光剑举例称，以保证医保基金安全高效使用为核心，中国太保打造的系列管理式医疗技术，在社商合作中广泛应用，自主研发形成了智能审核、智能监控、智慧医保、DRGs解决方案等管理工具，在医保基金控费、筹资定价、风险预测等方面发挥良好作用。目前，公司已在15个城市落地实施智能审核技术，覆盖近4600多家医疗机构，累计审核金额427亿元。

对于精细化管理，安徽合肥肥西县医疗保障基金管理中心主任姚平也深有感受。他指出，太保的精细化管理提高了报销准确率，报销时效比之前缩短一半以上，为老百姓带去了更好的服务体验，同时也降低了政府医保经办管理成本，节约财政支出。尤其是对于贫困人口来说，综合医保体系通过政策倾斜将报销比例提高至90%，对当地健康脱贫，防止因病致贫、因病返贫具有重要意义。

作为国家首批四个综合医改试点省之一，安徽在全国范围内率先由开展城乡居民基本医保管理体制改革。中国太保寿险安徽分公司也是安徽省内具有医保经办资格的六家商保公司之一。自全流程经办肥西县城乡居民综合医疗保障工作后，公司积极打造“管办分开、保医衔接、六保一体”的“肥西模式”。

除此之外，中国太保寿险还成立了大数据实验室，研究形成“健康风险评分”、“失能人群精准预测”等30余项分析模型与技术专利，从医保基金控费、扩大承保人群、创新增值服务、改善客户体验等方面推进服务能力持续提升。

一般而言，带病人群普遍难以找到合适的健康保险产品，而中国太保寿险通过建立大数据模型，，开发“健康风险评分”工具，细分慢性病人群风险程度，可将约30%的糖尿病人群纳入承保范围。“公司将持续强化科技赋能，运用大数据精算技术，推进服务能力的转型升级。”王光剑如是说。