详解海南刚实施的大额医疗费用补助实施办法

　　新海南客户端、南海网、南国都市报1月7日消息（记者 田春宇 通讯员 罗玉敏）在这个寒冷的冬天里，海南医保放出暖心大招——大额医疗费用补助实施办法，已从今年1月1日起施行。很多市民在倍感惊喜的同时却存在诸多疑惑。缴费年限不足的退休人员能否享受足额报销比例？享受大额医疗费用补助需不需要另交费？为此新海南客户端、南海网、南国都市报记者采访了海南省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）有关负责人进行详细解答。

　　一、享受补助有啥条件？

　　已经参加城镇从业人员基本医疗保险并且能够正常享受统筹基金报销待遇的；

　　参保人员不分在职和退休，不分企业、机关事业、灵活就业，一律享受；

　　一个自然年度内，符合规定的医疗费用个人自付（不含应自费的费用）超过6000元就可以开始享受大额医疗费用补助。

　　二、自付6000元以上怎样报销？

　　参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院、门诊慢性特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人单次或累计支付超过6000元以上部分，及基本医疗保险统筹基金支付超出年度最高限额以上部分，对个人自付给予补助。自付费用实行一个自然年度内“累计计算、分段补助、按次结算”。

　　怎么样操作？举例说明：

　　张三（退休人员）2021年住了3次院，第一次个人自付5800元，第二次个人自付13000元；第三次个人自付7600元。这些费用在大额补助里是这样结算！

　　第一次个人自付5800元，未达到大额医疗补助6000元起付线，5800元进入大额累计；

　　第二次个人自付13000元，加上第一次自付5800元，基本医疗个人自付累计18800元，超过6000元起付线，进入大额医疗补助：

　　本次大额支付=（18800-6000）×75%=9600（元）；

　　第三次基本医疗个人自付7600元，加上前两次基本医疗个人自付累计26400元，继续进入大额医疗补助：

　　本次大额支付=第一段补助+第二段补助=【18000-（18800-6000）】×75%+（26400-24000）×80% =5820（元）

　　这告诉大家一个重要信息！

　　张三在2021年度内，，如果没有大额医疗费用补助，自己要掏个人自付部分是26400元，而有了大额补助办法，可以多报销15420元，个人只需要掏10980元！

　　此外，如此张三这一年度基本医疗统筹支付已达到26万元，26万元以上还产生了1万元医疗费用，大额补助还可以按85%进行报销！

　　三、大额医疗费用补助上限是多少？

　　大额补助从个人自付合规医疗费用超过6000元就开始补，补助金额最高为30万元。

　　四、享受大额医疗费用补助需不需要另交费？

　　用人单位和个人都不需要另外交费，所需资金从城镇从业人员基本医疗保险统筹基金中列支。

　　五、大额补助怎么样结算？

　　参保人在定点医疗机构就医，进入大额补助的医疗费用直接在定点医疗机构“一站式”结算，不需要自己再跑到医保中心申请报销。

　　参保人员异地就医（含异地居住期间、转诊、外出突发疾病等）发生的合规医疗费用按规定予以报销，就医地已开通异地联网结算的，实行即时结算；未实现异地联网结算的，由参保人先行垫付再回到参保地按规定报销。

　　六、“特殊人员”要了解的情况？

　　1.缴费年限不足的退休人员

　　缴费年限不足的退休人员不能享受足额报销比例，缴费年限男不满30年、女不满25年，大额医疗费用补助报销比例与基本医疗一样，也是缴费年限每减少一年，报销比例降低3%。

　　为了退休后能足额享受医保的待遇，海南省社会保险服务中心（医疗保险服务中心）有关负责人建议参保人退休的时候一定要确认自己的医保缴费年限是不是已经达到男30年、女25年以上。

　　2.参加公务员医疗补助的人员

　　经过基本医疗保险、大额医疗费用补助报销后，再进入公务员医疗补助报销。

　　七、哪些医疗费用是“合规医疗费用”？

　　“合规医疗费用”必须是符合诊疗项目、服务设施范围、药品目录等目录规定，并且按照有关结算标准规定进行结算的费用。

　　“合规医疗费用”包含经过基本医疗保险报销后个人分担、起付标准、乙类药品和乙类诊疗项目个人先行自付10%以及医用耗材定额内个人先行自付部分。不包含目录外医疗费用和超限价、门诊慢性特殊疾病超定额费用。

　　八、大额医疗补助和“惠琼保”是啥关系？

　　“惠琼保”是政府部门主导的商业保险，是基本医疗保险的补充。城镇从业人员基本医疗保险的参保人员如果已购买“惠琼保A款”（或“惠琼保B款”）产品，在一个自然年度内产生的医疗费用，按照基本医疗保险、大额医疗费用补助办法、公务员医疗补助报销后，还有未报销并且符合“惠琼保”赔付条件的，就可以进入其理赔程序。

　　具体可关注微信公众号“海南惠琼保”有关产品说明。