门诊中小女孩阴唇粘连的还真是不少，之前也写过相关文章，但是现在感觉还不是很细，所以今天就这个问题，再说下。
基础的知识点，比如阴唇粘连是什么样子的，因为某些原因，，咱们这里没法放图，大家可以去之前的文章里看（之所以放二维码，是因为原文也删了，这是草稿箱的预览二维码）：
今天主要讲3个问题，
第一，到底是太脏了还是太干净导致阴唇粘连，这里会讨论怎么给小女婴清理会阴部；
第二，什么情况下需要治疗，不需要治疗的不要过度、该治疗的不要耽误；
第三，哪些治疗方式最好，到底怎么执行，不想用雌激素和外用类固醇行吗？
今天确实没有图片。查完这篇的资料，真是好几天都不想写文了。
阴唇粘连的孩子多吗？多大孩子中最多见？
阴唇粘连有症状和危害吗？
干净还是脏导致了阴唇粘连？白色分泌物到底清理到什么程度？
什么情况才需要治疗？
处理方式有哪些？
首选的雌激素治疗利弊
局部使用皮质类固醇的利弊
使用手法分离的利弊
就是不想使用雌激素或者皮质类固醇怎么办？
反复发作怎么办？
提前预防可以吗？
这种情况还真不少，阴唇粘连通常发生在3月龄-3岁左右。13月龄-23月龄是最高发的年龄，大约0.6%-5%的该年龄段孩子有该问题[1]。
资料虽然这么说，但是因为现在孩子们都正常体检，所以在临床中，发现的年龄是越来越小，1岁内的孩子在体检中发现的不少见。
如果孩子们没有按时进行体检，家长们也可以自己检查下，具体图片还是看之前文章的图片就好了。
家长们通过检查发现，或者医生告知孩子有这个问题后，会很害怕。
其实先不用着急，大部分的阴唇粘连是没有症状的，也就是没有问题的。
少数情况下，会出现症状，比如尿流改变，排尿后滴尿，排尿困难，有牵拉感，阴道疼痛或异常分泌物，反复泌尿道感染或阴道感染[1,2]，对于这些需要注意。
大家是不是想看数据呢？有的：
有研究发现，50%的阴道粘连是没有症状的，7.3%的患儿有尿频症状，19.9%的有尿道感染，8.6%的有阴道炎，12.6%的有排尿后滴尿问题。
所以，大家可以注意下，孩子是否在排尿或排尿后有不舒服的表情，排尿后小内裤是否会湿（尿不湿的就没法看了，只能家长观察尿后是否还滴尿），孩子是否经常抓挠内裤区域这些情况，如果有的话就去让医生评估下。
大家看完上面可能出现的症状后，肯定是比较担心的，想从源头上就制止阴唇粘连的发生，那好，咱们看看到底是什么原因导致该问题。
家长们可能首先会想到，是不是不卫生导致的呢？这个想法是正确的，如清洁不到位，粪便在阴唇部位会导致其炎症，炎症会导致粘连。
但是现在，大家对孩子的清洁都很到位，所以这种问题导致的阴唇粘连就很少见了，而有时会进入另一个极端，太干净。
那什么样的才是太干净呢？就是过度清洁，使用刺激性清洗液过度的清洁时，会过度刺激小阴唇，在受刺激部位愈合时，会有粘连的现象[3]。
那家长们看到这里又害怕了，我给女儿清洁时，会把皮肤皱褶都清洁干净，是过度吗？这不是过度，因为大便如果藏在沟沟窝窝里，必须得清洁掉，但是清洁时，别太用力。
另外，女宝还会分泌一些白色分泌物，这些不是必须清除的，过度的擦洗也会导致刺激[4]，至于清理的多干净会导致阴唇粘连，没找到数据。
所以大家看到这里，不要因为害怕就不敢清洁了，正常清洁不算过度。
如果分泌物混合了大便，那必须要擦拭掉，如果仅仅是分泌物，可以当做不存在，就正常的擦拭外阴，分泌物擦掉就擦掉，擦不掉就留着，无需在意。
大家看完上面的资料，应该找到核心了，就是刺激、炎症。
是的，小阴唇处因为各种问题，比如阴道感染（细菌、真菌等）、创伤（骑跨伤、割礼)、过度刺激（清洁剂过度刺激、尿不湿、一些合成纤维材料的内衣）等问题时，都会出现炎症，炎症会导致粘连。
注释：使用尿不湿还会使得阴唇一直处于合并的位置，容易出现粘连[1]。
如果以上炎症问题出现在孩子雌激素水平低的时候，也就是该病的好发年龄时，更容易出现阴唇粘连。
雌激素水平低导致外阴分泌物少，对生殖器的保护少，容易发生炎症、粘连。
之前咱们过度强调雌激素水平低的作用，但有研究发现，在女孩青春期出现该部位创伤、炎症时，也会出现粘连，所以，雌激素水平低不是必要条件。
这条和第2条其实是一样的，就是如果因为阴唇粘连而出现了症状，就需要治疗了，可以再去看看第2条的那些症状啦。
对于没有这些症状的小朋友，是可以继续观察，不做处理的，因为当内源性雌激素开始分泌时，这些基本能自行恢复正常的。
有研究发现，在1年内，可能有高达80%的患儿自行恢复正常，但是这个在临床中感觉没有这么快。
对于穿着尿不湿的、没有症状的阴唇粘连，是最不推荐治疗的，因为对于这些孩子，治疗不治疗，复发率都很高。并且上面咱们也说了，没有症状，本来也不用治疗。
现在主流的方法有局部涂抹雌激素、局部涂抹皮质类固醇（激素软膏），手法或手术分离。
首选的是涂抹雌激素，使用倍美力或者红丽来；
如果效果不佳，可以局部涂抹皮质类固醇，使用的是0.05%的倍他米松软膏；
如果是粘连导致尿潴留（不能自主排尿）或者反复泌尿道感染，这时需要立即将粘连分离开；或者以上两种方式都失败的（多见于粘连的比较厚，比如宽度3-4mm同时中间没有白线/半透明中线），使用手法分离；
如果是完全尿流梗阻，使用手术治疗，这种情况极其少见。
这些治疗方式各有什么利弊，下面一条条的讲。
在孩子粘连处的中央白线处，涂抹倍美力或者红丽来，每日2次，用指尖或者棉签涂抹都可以，用量上有的资料写是少量，有的资料写0.3-0.6ml每次[5]，但是这个量还真不好掌握，原则就是只涂抹在白线处，淡淡一层，其他地方不涉及就好了。
涂抹时注意不要损伤粘连部位导致创伤，但是一些资料会说可以适当用点力或者涂抹后向外侧稍微分离下粘连处，以孩子不疼为准，不固定时间和强度，这样可能会有利于分离[6]。
以上都没有问题，大家可以选择适合哪种，就用哪种操作。
使用雌激素治疗2-6周，基本上都能分离开，分开后需要在粘连部位，涂抹凡士林进行隔离保护，持续6-12个月，同时注意正常的卫生。
治疗过程中，可能因为雌激素而导致使用部位刺激感、发红、色素沉着，有可能阴道出血或者乳房变大，停用后，这些情况可以缓解[2]。
对于该治疗的效果，如果是使用方法正确，同时不是那种重度的粘连，效果很好，但是在目前现有文献里面，因为有粘连轻重程度不同问题，其成功率在15%-100%之间[5]。
治疗后会复发吗？也会，其几率在11%-41%之间[5]。
国外资料中，都是提到0.05%的倍他米松乳膏，但是查了好些他们文章，里面都只是说是倍他米松，没有说是啥倍他米松，这里区别还挺大的。
比如0.05%丙酸倍他米松（Betamethasone dipropionate）就是强效的；而0.1%的戊酸倍他米松乳膏（Betamethasone valerate cream）是弱-中效的，软膏（ointment）就是强效的。
最后，在最新的文章[7]，里面讲了他们用的啥了，是用的0.1%戊酸倍他米松软膏（Betamethasone valerate ointment），哦，这是强效的。
其他使用皮质类固醇的资料里，写到用0.05%的倍他米松乳膏治疗阴唇粘连，是基于治疗男孩包茎时用的这类的类固醇软膏，效果良好。
继续查男孩的治疗，发现在治疗时，里面提到有用中弱效的0.06%的戊酸倍他米松乳膏的[8]，也有用超强效的丙酸氯倍他索的(clobetasol propionate 0.05% cream)[9]。
那基于以上资料，可以使用的外用类固醇就很多了，国内的品牌基本都可以使用了。
那使用外用类固醇效果怎么样呢？是不错的，最新的文章里面提到的非严重粘连的，1天使用2次，基本在3周左右都可以分离开，可用到6周时间[7]。
因为前面说首选是雌激素，基本都OK，所以这个用的比较少，大家粗略了解下就好。
手法分离就是涂抹上局部麻醉药（2%利多卡因软膏）5-10分钟后[1]，用润滑后的棉签插入粘连处的后面，沿着粘连处的连接点向前牵拉棉签，直到分离开。
对于粘连的比较厚的，比如宽度大于3mm；或者中线不齐的，就是左边小阴唇都粘连到右面去了的，这两种情况下，使用雌激素或者类固醇效果非常差、或者根本就没有效果[7]，就不要试了，直接手法分离吧。
分离后，使用雌激素涂抹2-4周[1]，每日1-2次，这样能促进愈合，周后凡士林6-12月。
手法分离时，优点是相比如雌激素疗法，其成功率高，复发率低[5]，缺点是必须有经验的医生进行，避免反复的撕裂。
咋说呢，必须手法时，那就手法分离，别犹豫。
那可以试试使用涂抹凡士林或者保湿霜+向外牵拉的方法。
一个研究是这样进行的[6]，对于这些孩子，1组涂抹雌激素+向两侧牵拉粘连住的小阴唇；第2组是涂抹丝塔芙保湿霜+向两侧牵拉粘连住的小阴唇。
没有规定向两侧牵拉粘连住的小阴唇的时间和力度，以孩子能接受为准则。
都是每天2次，最后的结果是，两组孩子分离成功的率没有差别，但是雌激素组的粘连缓解程度更好。
基于以上讲究，肯定是雌激素效果好，但是如果家长就是反感雌激素，怕有副作用，可以开始时使用这个方法，治疗几周不见效果，再用雌激素呗。
复发不是少见的。分离开后，要注意涂抹凡士林，坚持6-12个月，但是这个好难。
如果复发了，那就再根据今天讲的，决定是否再次治疗，怎么治疗。治疗方法的选择、操作都是一样的。
没有必要提前使用凡士林、保湿霜之类的进行预防，但是可以进行以下方式避免阴唇粘连[10]：
1.保持卫生，但不要过度，就是大便要清洁干净，但不要擦洗太厉害，不要用洗涤剂，偶尔使用婴儿沐浴露是可以的；
2.大点的孩子穿棉质内裤；
3.避免长时间穿着湿而紧身的衣服/尿不湿抵着外阴。
[1].Bacon, J. L., Romano, M. E., & Quint, E. H. (2015). Clinical Recommendation: Labial Adhesions. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 28(5), 405–409. doi:10.1016/j.jpag.2015.04.010
[2].Marc R Laufer.青春期前儿童外阴阴道不适的概述.UptoDate.2020.
[3].Labial Adhesions.Caring for Your Baby and Young Child: Birth to Age 5.7th.
[4].Walter J. Cook, Kelsey M. Klaas.Mayo Clinic Guide to Your Baby's First Years: Newborn to Age 3.
[5].Wejde E, Ekmark AN, Stenstrm P. Treatment with oestrogen or manual separation for labial adhesions - initial outcome and long-term follow-up. BMC Pediatr. 2018;18(1):104. Published 2018 Mar 8. doi:10.1186/s12887-018-1018-x
[6].Dowlut-McElroy T, Higgins J, Williams KB, Strickland JL. Treatment of Prepubertal Labial Adhesions: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 Jun;32(3):259-263. doi: 10.1016/j.jpag.2018.10.006. Epub 2018 Oct 29. PMID: 30385397.
[7].Huseynov M, Hakalmaz AE. Labial Adhesion: New Classification and Treatment Protocol. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2020 Aug;33(4):343-348. doi: 10.1016/j.jpag.2020.03.005. Epub 2020 Mar 26. PMID: 32224247.
[8].Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol. 1999 Sep;162(3 Pt 1):861-3. doi: 10.1097/00005392-199909010-00078. PMID: 10458396.
[9].Jrgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys, with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05%) cream. Acta Derm Venereol. 1993 Feb;73(1):55-6. doi: 10.2340/00015555735556. PMID: 8095754.
[10].AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.Textbook of Pediatric Care.2nd.