哈哈,今天直接进入咳嗽这个主题啊。
一位4岁的小朋友,1个月前有发热流涕表现,之后很快出现了咳嗽,现在孩子咳嗽就是夜间2点左右一阵、早晨起来一阵、跑跳时一阵、喝凉风后一阵,其他时间都挺好的,基本不咳嗽。
孩子没有其他问题,也不喘,吃喝玩正常,生活不受啥影响。
小时候孩子有湿疹,家族没有哮喘病史,妈妈有过敏性鼻炎。
妈妈们感觉孩子咳嗽这么久了,就有些担心,看到科普说,这种咳嗽,像是典型的咳嗽变异性哮喘,更担心了,那这种要做哮喘的检查和诊断吗?抗哮喘治疗是要很久吗?
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA),有些地方也叫咳嗽为主(cough-dominant asthma)的哮喘。
国内把这种当做是哮喘的一个分型,但是也提出其和典型哮喘的机理是不完全一致的。
该类型的表现就是只有咳嗽,通常是干咳,在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,没有喘息等哮喘的表现[1],所以才有上面这样的名字。
这种情况和气道高反应有关,就是气道遇到刺激后,容易收缩、出现咳嗽症状。
国内资料认为,咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽(也就是大于4周的咳嗽)的最常见原因[1]。
有下面症状时,考虑为该问题:
(1)持续咳嗽>4周,通常为干咳,常在夜间和(或)清晨发作,运动、遇冷空气后咳嗽加重,,临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效;
解释:这个讲的是什么症状时,要考虑咳嗽变异性哮喘,同时排除了感染导致的咳嗽。
(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解;
解释:考虑咳嗽和气管收缩相关,所以支气管扩张剂有效。
(3)肺通气功能正常,支气管激发试验提示气道高反应性;
解释:气道轻微的收缩,所以肺通气功能正常;支气管激发实验就是刺激支气管,让其收缩出现症状。
(4)有过敏性疾病病史,以及过敏性疾病阳性家族史,过敏原检测阳性可辅助诊断;
解释:过敏性疾病就是个辅助方式,不能当诊断标准。
(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
解释:这句简直是废话,但是比较重要,排他性的诊断,如果有其他表现,就不考虑这个,因为其他的问题,也会导致一过性的气道高反应或者咳嗽高敏感性,出现类似的问题。
如果按照上面的那些标准,孩子咳嗽大于4周,是干咳,同时有以上咳嗽的典型表现,那不是就应该向这个问题考虑吗?
同时,也说了,咳嗽变异性哮喘是孩子们慢性咳嗽最常见的原因,我们首先考虑这个问题,也是最应该的啊。
稍等,稍等。
第一,国内提示,咳嗽变异性哮喘是总体儿童慢性咳嗽最常见的原因不错,但也说了,在0-6岁儿童中,呼吸道感染和感染后咳嗽是最常见的,所以,咱们还得考虑下感染相关的咳嗽。
第二,在在国外资料中,对于儿童中咳嗽变异性哮喘的质疑逐渐增多,认为极少孩子的慢性咳嗽是该问题导致的[2]。但提到了,哮喘是慢性咳嗽的常见原因,尤其是伴有喘息时。
在CHEST2020年的儿童慢性咳嗽管理流程[2]中,提到了持续的咳嗽,没有喘息时,不应该视为哮喘的变异表现,仅凭咳嗽症状就诊断哮喘,是有些过度诊断的。
同时在文中提到一个研究,发现持续咳嗽(没有喘息)大于3周的儿童,和经典哮喘明显不同,反而类似于无症状人群,结论是:咳嗽变异性哮喘可能是大多数社区儿童持续咳嗽的误称。
第三,上一条咳嗽变异性哮喘的诊断里面,也说了,要排除其他诊断,这个要排除的,里面当然也包括最常见的感染后咳嗽啦。
对于感染后咳嗽,常见的就是病毒感染后咳嗽(postviral cough),因为气道炎症仍然存在(好不这么快),可能导致咳嗽敏感性增加(increased sensitivity),这种高敏感性会导致咳嗽在运动或者受到冷、烟刺激时出现,同时还有一过性的气道高反应,所以其导致的咳嗽和上面讲的咳嗽变异性哮喘不好区分,或者就是一样。
另外,再多说一句,运动可以让任何类型的咳嗽加重。
在普通感冒时,一般情况下,这种敏感性会逐渐消退(2-4周),这是为什么孩子不流鼻涕了,咳嗽老是不好的原因。
如果4周后,孩子咳嗽还是不好,那就是慢性咳嗽了,就是咱们说的感染后咳嗽问题了。
对于6岁以内的孩子,如果之前有感染问题,之后出现咳嗽长期不好(持续3-8周),要首先考虑到这个问题。如果大于8周仍不见好转,就要考虑其他问题了。
对于这种不影响孩子的,就是家长觉得担心的咳嗽,给家长讲清楚原理,避开各种刺激和损伤,就可以积极的观察了,啥意思呢?就是:
保持好室内的湿度让孩子呼吸道舒服:避免孩子接触二手烟、三手烟,减少呼吸道刺激;正常的照顾孩子饮食,适当运动。
之后,就观察孩子咳嗽的情况(好转还是加重),等待咳嗽自行好转,进行再次评估(2周左右)。
如果孩子咳嗽症状减轻了,那就提示即使感染后的咳嗽了,继续等待就可以了。
如果孩子咳嗽仍然存在,和家长讨论,还可以在观察2周;如果家长受不了了,或者咳嗽加重了,那咱们可以通过试验性的治疗,判断是否有咳嗽变异性哮喘的问题。
怎么判断呢?可以让孩子雾化布地奈德或者使用辅舒酮+储物罐(CHEST推荐使用激素;uptodate认为使用激素或者万托林都可以),使用2-4周,一般2周就可以评估。
如果无效,可排除咳嗽变异性哮喘,如果有效,是否能诊断呢?
也不可以,还极有可能咳嗽到时间了,自己好了呢。如果这时没有明确的哮喘表现或者明确的检查结果能明确为哮喘,CHEST认为可以停激素,UPTODATE表示同意[2,3]。所以即使好了,也能停下激素来,看看后续的咳嗽情况,是否会再次起来。
这点和国内指南提到的,要至少使用8周的激素治疗是不同的。
哈哈,大家看到这里,可以好好思考下了。
P.S.如果真是哮喘,也不要耽误,该怎么处理,就怎么处理哦。
如果孩子刺激性咳嗽非常明显,一直不停的咳嗽,能用些激素雾化,让孩子缓解下吗?没有证据提示有效,所以一般不会给的,还是用控制湿度、蜂蜜缓解咳嗽这些措施,如果能找到原发疾病,针对原发疾病治疗。
同时这些时候,还是看孩子的表现,一般都是状态比较好的,就是咳咳咳,所以不做治疗也有些底气。
但是如果孩子不舒服,家长特别担心紧张怎么办?讲清楚利弊,试验性的治疗不为过,只能说这么多了。其实这种好了,也不知道是治疗好的,还是自己好的,除非用上就不咳,停了就咳嗽。
另外,孩子慢性咳嗽时,还有好些是合并性的咳嗽,不是单一原因,比如感染后咳嗽合并上气道咳嗽综合征,感染后咳嗽合并哮喘等等。哈哈,还得更加仔细的分析,这个等我再总结吧。
最近就和呼吸系统疾病干上了。
OVER,终于写完,完成今天任务了。
[1].中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订).中华儿科杂志.2014.
[2].Chang AB. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2020 Jul;158(1):303-329. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.042. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32179109.
[3].Anne B Chang.儿童慢性咳嗽的诊疗方法.uptodate.2020.