一文梳理：儿童原发性免疫性血小板减少症的诊疗
2021 年 12 月 24 日 15:17 琼海之窗
编者按：
免疫性血小板减少症（ITP）以前常被称为「特发性血小板减少性紫癜」，现在的命名不仅保留了大家熟悉的缩写「ITP」，同时体现了该病的免疫介导机制，并且考虑到部分患者可能没有紫癜或其他出血体征。
ITP 是一种获得性血小板减少症，由抗血小板抗原的自身抗体导致[10]。
临床上，部分儿童 ITP 治疗仍然存在一些问题，比如以血小板作为治疗的唯一依据、长期使用糖皮质激素等。
今年新发布的《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021 版）》（下称「指南」）在 ITP 的分类、治疗原则等方面给出建议，笔者将结合资料详细为大家介绍 ITP 的诊疗知识点。
ITP 通常表现为平素体健的儿童突发瘀点、瘀斑和/或出血；偶有患者是因其他情况行全血细胞计数时 (例如：术前检查或常规体检) 无意发现血小板减少。新诊断 ITP——确诊后不超过 3 个月；
持续性 ITP——确诊后 3-12 个月；
慢性 ITP——确诊后 12 个月以上；
增加持续性 ITP 的分类，不再以急性的概念来分类。0 级：为无出血；
1 级为轻微、微量出血：有少量瘀点（总数 ≤ 100 个）和（或）≤ 5 个小瘀斑（直径 ≤ 3 cm），无黏膜出血；
2 级为轻度、少量出血：有较多瘀点（总数 >100 个）和（或）>5 个大瘀斑（直径 >3 cm），无黏膜出血；
3 级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活；
4 级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度 >20 g/L，或怀疑有内脏出血。
- 儿童 ITP 有自限性，新诊断 ITP 患儿的治疗取决于出血严重程度、血小板减少程度以及其他危险因素。
（▲▼上下滑动查看全部内容）
指南推荐将 ITP 患儿血小板计数作为治疗决策的次要考虑因素，而将出血表现和生活是否受到疾病干扰作为主要考虑因素ITP 患儿血小板计数下降程度和出血严重程度并非一致，且严重出血发生率较低，约为 9.5%、其中颅内出血率仅为 0.1%～0.4%；国际多中心数据显示，发生 ITP 时多数患儿血小板计数 <20×109/L，但无或轻度出血却占到 80% 以上。因此出血程度是开展治疗决策的主要依据。- 根据各患儿的特点，初始管理可选择「随诊观察」或药物干预。
- 没有重度出血并发症时，即仅有皮肤出血表现时，ITP 患儿大多可在门诊治疗。
发生致命性出血时需要立即干预，如 ICH、胃肠道出血伴血流动力学不稳定、肺出血伴心肺功能损害。联合应用以下所有治疗。（1）血小板输注——剂量为 10-30 mL/kg，随后通常持续输注。输注后应在 10-20 分钟内立即评估血小板计数。此后一定要频繁地连续测定血小板，，以确保患者维持能止血的血小板计数水平，以及指导其他治疗。ITP 患者的血小板破坏很快，因此需要输注大于正常剂量的血小板。（2）甲泼尼龙-静脉给予 30 mg/(kg·d)，最大剂量 1 g，持续 3-4 天。（3）静脉用免疫球蛋白——静脉用免疫球蛋白 (IVIG)，1 g/(kg·d)，持续 1-3 天；（▲▼上下滑动查看全部内容）
备注[5,6]：此外，临床中常给予大剂量血小板生成素受体激动剂，由于急症患者可能不能耐受口服药物，所以通常选用罗米司亭。虽然该药对急性出血事件几乎没有作用，通常要延迟 5-7 日才有效，但它可增强和延长急性出血后数日内的血小板反应，从而降低再出血风险。但这并不是标准方法。需要立即处理但不致命的重度黏膜出血或疑似内出血，如胃肠道出血但血流动力学稳定、肺出血无心肺功能受损、长时间重度鼻出血以及肌肉或关节出血，治疗与上述致命性出血类似，但具有不同之处主要是以下几点：（2）与糖皮质激素相比，建议优先选择 IVIG 开展紧急治疗；（3）IVIG 首剂 0.8～1.0 g/kg，如次日复查血小板计数 <50×109/L，则再用 1 次，剂量同前；如次日复查血小板计数 ≥ 50×109/L，则停用；（4）如选择糖皮质激素紧急治疗，与常规剂量相比，建议选择大剂量糖皮质激素治疗[7,8,9]；（▲▼上下滑动查看全部内容）
备注：具体药物用法用量：大剂量糖皮质激素治疗是指地塞米松 0.6 mg/（kg·d），最大 40 mg/d，连用 4 d，骤停；在病情偏重（偏向 4 级出血）时可选择甲泼尼龙冲击治疗 ［最大 30 mg/（kg·d），总量不超过 1 g/d］，连用 3～7 d 后酌情减量，总疗程 <6 周；（5）如出血情况偏重（偏向 4 级出血），建议大剂量糖皮质激素与 IVIG 联合使用，可迅速提升血小板计数、更快控制出血。备注[3,4]：与致命性出血一样，我们也常给予单剂血小板生成素受体激动剂 (如罗米司亭)，以升高血小板反应。（备注：紧急状况下，我们通常给予大剂量，即 10 μg/kg）泼尼松或甲泼尼龙 3～4 mg/（kg·d），最大 120 mg/d，应用 4～7 d 骤停；泼尼松或甲泼尼龙 1～2 mg/（kg·d），最大 60 mg/d，应用 7～14 d 后酌情减量，总疗程 <6 周；建议密切观察随访，如血小板计数 <20×109/L，考虑出血风险增加，建议开始治疗。对于一线治疗不能充分控制症状和风险的慢性 ITP 患者，以及仍依赖糖皮质激素治疗来控制症状的慢性 ITP 患者，二线治疗选择包括利妥昔单抗、促血小板生成类药物 (艾曲波帕、罗米司亭) 和脾切除。有时用于需要长期免疫抑制患者的其他药物包括硫唑嘌呤、6-MP 或 MM 等 。脾切除：小部分慢性 ITP 患者有临床上显著且通常为重度的持续性血小板减少、伴出血症状并需要反复或持续药物干预，适合进行脾切除。尽管脾切除对大部分患者有效，但也有相当大的风险，尤其是极重度脓毒症。非常年幼的患者 (<5 岁) 的脓毒症风险尤其高，应尽量避免行脾切除。《中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南 2021 版》用药助手 app已上线![一文梳理：儿童原发性免疫性血小板减少症的诊疗]()
参考文献
[1]Revel-Vilk S, Yacobovich J, Frank S, et al. Age and duration of bleeding symptoms at diagnosis best predict resolution of childhood immune thrombocytopenia at 3, 6, and 12 months[J]. J Pediatr 2013:163:1335.[2]Bennett CM, Neunert C, Grace RF, et al. Predictors of remission in children with newly diagnosed immune thrombocytopenia: Data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group Registry II participants[J]. Pediatr Blood Cancer 2018; 65.[3]Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J].Blood Adv, 2019, 3(22): 3780-3817.[4]Din B, Wang X, Shi Y, et al. Long-term effect of high-dose dexamethasone with or without low-dose dexamethasone maintenance in untreated immune thrombocytopenia[J].Acta Haematol, 2015, 133(1):124-128.[5]Mashhadi MA, Kaykhaei MA, Sepehri Z, et al. Single course of high dose dexamethasone is more effective than conventionalprednisolone therapy in the treatment of primary newly diagnosed immune thrombocytopenia[J].Daru, 2012, 20(1):7.[6]Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia[J]. Blood 2011; 117:4190.[7]Grace RF, Shimano KA, Bhat R, et al. Second-linetreatments in children with immune thrombocytopenia:Effect on platelet count and patient-centered outcomes[J].Am J Hematol, 2019, 94(7): 741-750[8]Grainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T, et al.Eltrombopag for children with chronic immune thrombocytopenia (PETIT2): a randomised, multicentre,placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2015, 386(10004):1649-1658.[9]Fu L, Ma J, Gu H, et al. An escalating treatment strategy for children with severe chronic immune thrombocytopenia:Preliminary report from a single center[J]. Pediatr Blood Cancer, 2021, 68(6):e29006.[10]国家卫生健康委.儿童原发性免疫性血小板减少症诊疗规范(2019年版)[J].全科医学临床与教育，2019,17(12):1059-1062.最新文章
推荐文章