慢性荨麻疹，临床上抗组胺药如何选择？如何联用？
门诊碰到一位带着麻袋来就诊的慢性荨麻疹患者，麻袋打开里面是所有用过的药物，「医生，我荨麻疹反反复复 10 多年了，什么药都吃过了，这病到底该咋治啊？」
相信一线皮肤科医师应该有遇到过类似的患者。荨麻疹是一种以风团和/或血管性水肿为特征的常见皮肤病，病程 ＞6 周为慢性荨麻疹[1]。慢性荨麻疹病情反复、难以治愈，严重影响患者的生活质量。
目前在慢性荨麻疹的临床治疗上，仍以药物治疗为基础，首选第二代非镇静抗组胺药。但最新 2021 版荨麻疹国际指南仍未说明，临床实际药物到底选哪一种抗组胺药，具体怎么用，如何联用？
注：以下内容按循证思路进行分析，供大家参考与讨论。
单个抗组胺药物治疗慢性荨麻疹，哪种更适合？
肥大细胞活化是慢性荨麻疹发病的重要环节，可以通过经典的 I 型变态反应或非经典的假变应原反应被诱导活化。肥大细胞活化脱颗粒后，产生组胺和多种炎症介质的产生，促进前列腺素代谢，影响荨麻疹的发生、发展、治疗和预后[2]。
非组胺依赖的炎症反应是抗组胺药治疗慢性荨麻疹无效的基础。有研究发现，在抗组胺治疗无效的病例中，真皮以多形核细胞浸润为主，血中除组胺外，白三烯、细胞因子、前列腺素等多种炎症介质水平均有不同程度的升高[3]。
在慢性荨麻疹药物的治疗上，可尽量选用具有抗过敏、抗炎双重作用机制的药物，这类药物在理论上可作为单药或联合用药的优选。
（来源：文献 4 ）
最新一项网状 Meta 分析研究分析了 22 项 RCT 研究（总患者达 3943 例），结果表明第二代抗组胺药中具有抗炎作用的左西替利嗪、卢帕他定、比拉斯汀、非索非那定、奥洛他定疗效更好[4]，其中左西替利嗪与奥洛他定进入国家集中采购药物名单。
需增加剂量或药物联合治疗慢性荨麻疹，如何用药？
单个抗组胺药物常规剂量治疗慢性荨麻疹无效或者治疗反应差时，可以考虑增加剂量或联用其他抗组胺药[1]。
国际上推行增加抗组胺药物剂量提升抗炎作用。今年一项系统评价结果显示，左西替利嗪可以加倍、四倍剂量用于慢性荨麻疹的治疗，疗效更佳[5]。需要指明的是，中国荨麻疹指南及药品说明书未提倡左西替利嗪的加量使用。
在联合用药方面，国外研究显示左西替利嗪可与孟鲁司特钠联用治疗慢性荨麻疹[6]；国内也有不少研究认为左西替利嗪可以联合孟鲁司特钠、氯雷他定或地氯雷他定等抗组胺药物治疗慢性荨麻疹[7-9]。
左西替利嗪或可作为慢性荨麻疹人群治疗的首选药物之一？
左西替利嗪是西替利嗪的左旋 R 对映异构体。除抗组胺外，左西替利嗪还具有广泛抗炎作用，，能够抑制黏附分子、IL-6/8、趋化因子等炎症介质释放，通过拮抗组胺和非组胺依赖的炎症反应控制慢性荨麻疹[10]。
（来源：参考文献 11 ）
一项随机开放、临床对照研究纳入 60 名接受左西替利嗪或其他抗组胺药物治疗慢性荨麻疹的患者，结果表明相较其他抗组胺药物组，左西替利嗪治疗组在试验第 4 周时总症状评分（TSS）、嗜酸性粒细胞分类计数、嗜酸性粒细胞绝对值均显著改善（P 均＜0.05），与治疗相关的不良反应率低，具有更好的治疗效果和安全性[11]。左西替利嗪作为双重拮抗作用的抗组胺药物，治疗慢性荨麻疹效果明确，不仅能有效地缓解患者临床症状、改善实验室指标，且不良反应较少。
左西替利嗪不经过肝脏 CYP450 酶代谢，对肝脏负荷小，长期用药更安全；肝功能异常时不必调整剂量，抗组胺药在皮肤科应用专家共识（2017）推荐可以作为肝功能异常的慢性荨麻疹人群的首选用药物之一[12]。
慢性荨麻疹是一种常见的皮肤病，容易复发、难以治愈，严重影响了患者的生活质量，抗组胺药治疗是慢性荨麻疹基本疗法。左西替利嗪作为一个临床常见的抗组胺药物，在慢性荨麻疹治疗中具有相当的优势，主要体现具有抗过敏抗炎双重机制，且不经过肝脏代谢，对肝功能基本无影响。
内容策划：马嫱
项目经理：李淳
题图来源：站酷海洛
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