患者低血糖频发，主任却让他补充胰岛素，怎么回事？

低血糖是糖尿病治疗过程中出现的最为严重的并发症之一。脆性糖尿病是糖尿病中病情最不稳定，最不易控制的一种。表现为血糖昼夜波动大，病情极不稳定，容易发生酮症酸中毒和两极分化现象，出现低血糖-高血糖-酮症酸中毒-昏迷反复变化的临床表现。

脆性糖尿病患者发生低血糖的几率要比一般糖尿病患者高，临床上应着重做好这部分患者血糖的监测与管理工作。

脆性糖尿病不易控制，治疗难度大，对胰岛素异常敏感，微小的剂量变化可引起血糖的剧烈变化，容易出现低血糖和酮症酸中毒的两级分化现象。

目前国际上对脆性糖尿病尚无统一的诊断标准。国外学者一般将脆性糖尿病的定义作为诊断依据，即病人的生活持续受到低血糖或是高血糖的影响，不论其原因如何，均为脆性糖尿病。

2010 年国内有学者给出了新的诊断标准：

（1）晨空腹血糖日差变动 > 5.55 mmol/L；

（2）不能预期的低血糖发作；

（3）反复频繁出现酮症；

（4）日内血糖变动 > 11.1 mmoI/L。

近年来国外学者建议采用血糖波动的平均幅度（MAGE）、平均的日差变化 （MODD）等来作为评价脆性糖尿病的客观、量化的指标，，而且随着动态血糖监测仪（CGM）的使用逐渐增多，这些指标更能准确的反映脆性糖尿病患者的血糖变化。

年龄：与年轻人群相比，80 岁及以上的人群发生低血糖的危险要增加 1 倍。

病程：病程 > 20 年，随着病程的延长，糖尿病患者容易出现肾功能损害，体内降糖药物因代谢与排泄能力减弱而蓄积，从而出现低血糖。

BMI：BMI 越低，发生低血糖的风险越高。

胰岛 β 细胞功能低下：胰岛细胞功能越低下的脆性糖尿病患者自身调节功能越差，更容易出现低血糖。

药物：服用降糖药物时可能出现剂量过大、血糖监测与调节不及时引起的低血糖。一些药物，比如钙离子拮抗剂、类降压药也会起到降糖作用，进一步增加低血糖风险。

夜间：夜间 22:00 ~ 23:00 是低血糖高发时段，可能与胰岛素的作用时效有关，另一方面是由于夜间升血糖激素分泌减少，肝糖原分解降低。

心理因素：抑郁、焦虑、人格障碍、自我破坏行为、青春期危机等心理问题也会导致血糖波动。

此外饮食失调、运动不当、严重的胃肠道功能紊乱、胰岛素使用不当也可能导致低血糖发生。

2. 脆性糖尿病的低血糖更隐蔽

相比普通糖尿病患者，脆性糖尿病患者反复低血糖和高血糖应答的恶性循环，不仅加速胰岛功能的衰竭，还导致升糖调节的障碍以及中枢神经介导的交感神经对低血糖反应的敏感性下降，更容易发生危害性大的无症状性低血糖。

无症状低血糖测得血糖 ≤ 3.9 mmol/L，但临床无明显的低血糖症状，如心悸、头昏、饥饿、出汗、手抖等，如不及时发现，持久严重的低血糖得不到纠正，可能会导致昏迷，诱发急性心脑血管疾病，甚至危及生命。

对于这类人群，要按时按量进餐，合理运动，避免饥饿或长时间空腹，并随身携带一些饼干、糖果等食物，以便及时纠正低血糖

3. 脆性糖尿病的血糖控制标准

血糖的控制标准，不能按照患者尿糖转阴、空腹血糖正常或接近正常的严格标准来要求，而应以血糖略高于正常，空腹血糖控制在 7 ~ 10 mmol/L、不发生酮症酸中毒及低血糖反应、一般情况良好等作为疗效良好的标准。

4. 如何防治脆性糖尿病低血糖？

相比高血糖，低血糖的危害更大，一次严重的低血糖足以抵消长期的血糖控制带来的益处。

低血糖最主要的危害是中枢系统的损害及心血管事件，如心绞痛、心肌梗死、脑梗死，严重甚至会有生命危险。

（1）对症治疗

首先对脆性糖尿病患者，应积极查找病因，予降压、扩冠、抗感染、纠正低钾血症及胰岛素对应治疗，并加强糖尿病知识教育及心理治疗。

（2）持续血糖监测

持续 24 h 血糖监测便于观察血糖结果，确定治疗方案，调整胰岛素用量，控制血糖，减少血糖波动情况。

（3）补充胰岛素

胰岛素治疗方案的调整采取缓、慢、平、稳的原则。

脆性糖尿病患者采用胰岛素皮下注射方案的时候，采用 4 次/天胰岛素注射治疗的方法。普通胰岛素三餐前 + 中效胰岛素睡前皮下注射的治疗方案。

如果血糖波动幅度仍然很大，可改用速效胰岛素类似物（门冬胰岛素或者赖脯胰岛素）+超长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）皮下注射治疗的方案。

食欲差，进食量不固定的患者，采用餐后立即注射速效胰岛素类似物治疗，这种速效胰岛素的优势在于根据进餐量的多少决定注射胰岛素的剂量。避免注射普通胰岛素后患者不愿进餐或者进餐量少而导致低血糖发生的风险。

（4）胰岛素泵治疗

胰岛素泵可以模拟人体胰岛细胞脉冲式的生理性基础胰岛素分泌模式和进餐时胰岛素快速大量分泌，改善第 1 时相胰岛素分泌，缩短高血糖控制时间，更快清除高糖状态，使全天血糖控制在正常水平。

治疗前根据患者血糖波动曲线，设置个体化的胰岛素泵治疗方案，做到精细降糖，有效降低糖尿病患者餐后高血糖，及时纠正餐前与夜间低血糖反应和黎明现象。

（5）饮食护理

血糖波动过大者，采用少食多餐，将每日总热量分为 6 餐给予，除三餐主食外，在两餐间及睡前各加一次副餐，利于改善血糖波动过大的情况。研究表明，少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日内血糖峰值，提高患者日内血糖谷值，降低低血糖的发生风险。

（6）运动护理

运动前根据血糖值选择合适的运动项目：

运动时间最好在早、午餐后 1 h 为宜，运动时间 < 30 分钟，脉率控制在（170 - 年龄）次/ min 并微微出汗为宜。运动后监测血糖，以防发生低血糖。

（7）心理护理

心理因素对脆性糖尿病患者治疗起着重要作用。因为脆性糖尿病病情波动大、易反复、不稳定，严重影响糖尿病患者的生活质量，导致患者产生悲观、无助的心理。因此关注患者心理变化，积极主动给予患者帮助可以增强患者治疗信心。