海南省工会第二期职工医疗互助活动实施细则

根据《海南省职工医疗互助活动管理办法》，结合我省医疗互助活动实际情况，制定《海南省工会第二期职工医疗互助活动实施细则》（以下简称《实施细则》）。

  第一章  互助对象和互助期限

第一条  凡海南省行政辖区内的企业、事业单位和机关、社会团体中未办理退休手续，加入所在单位工会且已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村医疗保险的在职职工，承认《海南省职工医疗互助活动管理办法》和本《实施细则》，自愿按规定交纳互助金的，均可由所在基层工会统一组织参加本期医疗互助活动。

本期活动责任期开始前已办理正式退休手续或已达法定退休年龄的职工,不再参加本活动。

在海南辖区范围内就业省外参保的职工，符合我省医保范围内的跨省异地就医结算的，可依托所在单位工会参加。

没有劳动关系的村（居）工会会员不组织参加，但有产业基础的村工会会员可依托产业工会组织参加。

在乡镇（街道）领取工资的村（居）两委干部，可依托乡镇（街道）工会组织参加。

第二条  本期互助活动期限为三年，互助责任期自2017年3月1日起至2020年2月29日止。

第二章  缴费标准和参加办法

第三条  本期互助活动每人150元，每人限交一份。

 在不违反国家相关法律法规、工会经费使用办法的前提下，职工参加互助活动所需的费用，可由职工本人、职工所在单位或所在基层工会承担，也可由职工、单位、工会共同承担。

 第四条  医疗互助活动采取团体会员制，不接受职工个人单独入会，由职工所在基层工会统一组织缴纳互助金。原则上，参加人数应达本单位从业人数总数的60%以上。单位职工较少的，可以工会联合会或联合工会的形式并按照以上规定的比例参加互助活动。

第五条  各基层工会应于2017年2月15日前将互助金通过银行转账汇入上级工会指定账户，逾期不予受理。在缴纳互助金时要核对准确，备注具体参加人数。互助金应一次性缴纳，一经缴纳，不予退还。

第六条  参加活动的基层工会按照统一格式整理参加人员基础档案数据，申报时递交《团体申请表》和《参加人员花名册》（原件）及银行缴费回单（复印件）等相关材料到所属的医疗互助活动办事处（以下简称“办事处”）备案。各办事处对参加基层工会提交的相关材料进行核对，并汇总和导入《省工会职工医疗互助审批管理系统》后，将原始资料报送省工会职工医疗互助活动办公室（以下简称“办公室”）复核确认参加人身份。

 基层工会办理备案手续时须提供以下资料：

1、能准确反映本单位本季或上季从业人员人数报表复印件一份；

 2、指定账户互助金交费单据证明复印件一份；

 3、《海南省工会职工医疗互助活动团体申请表》和《海南省工会职工医疗互助活动参加人员花名册》电子文档及纸质文档（加盖所在基层工会章）一式两份。

第七条  各基层工会缴纳互助金后，办公室统一出具缴费凭证。

第三章  互助情形和互助标准

第八条  参加活动的会员在互助有效期内，在医保定点医院住院治疗出院后六个自然月内，凭医院或医保部门出具的住院收费收据、结算单、出院小结等相关材料，向所在基层工会申请办理补助金。逾期仍未提出申请，视作自动放弃。

第九条  发生以下情形的，不承担补助金给付责任：

1、互助期限外发生的住院医疗费用。

2、基本医疗保险不予支付的医疗费用，如医保规定的应由个人承担的自费费用、超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上的费用、其他已由生育或工伤保险基金百分百支付的费用、疗养体检费用等。

3、由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的。

4、医保部门因故未足额赔付的医疗费用。

5、因醉酒、吸毒、斗殴、自杀、自残、自伤以及故意犯罪或拒捕造成伤残的。

6、酒后驾驶、无有效执照驾驶、驾驶无有效行驶证的机动、助动交通工具、或负主要及以上责任的交通事故所造成伤残的。

7、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间发生的住院费用。

8、非医保指定或认定医疗机构发生的住院费用。

9、整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫形、矫形手术、外科整形手术不在此限。

10、不符合本细则规定，弄虚作假参加的人员。

11、利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金的。

12、其他不符合补助的情形。

第十条  在互助有效期内，参加活动会员中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对其责任终止时，本互助活动责任即行终止。先前所交纳的互助金一律不予退还。

 第十一条  互助标准

参加活动会员在医保定点医院治疗时，发生基本医疗保险统筹基金支付范围内的住院费用，经基本医疗保险报销后，对个人自付的医疗费用（主要指“医保统筹段自负”+“起付线”，不含“完全政策自负”和“部分政策自负”），超过1000元（含1000元）的，采取分段计算的办法给付医疗互助补助金（补助金四舍五入保留到元）。具体标准为：

（一）会员住院自付部分达到1000元（含1000元）以上至5000元（含5000元）的补助50％；达到5000元（不含5000元）以上至10000元（含10000元）的补助60％；达到10000元（不含10000元）以上的补助70%。互助有效期内累计补助金额不超过50000元。

（二）在互助有效期内死亡的会员，如没有申请过补助金的，一次性给予3000元慰问金；如申请过补助金且不足3000元的，补足3000元；如申请过补助金超过3000元的，不再给予慰问金。

  第十二条  参加活动会员在一个互助有效期内多次住院的，补助金的申请最多三次。申请补助金按每次出院分别办理，不累计重复计算。但符合合并申请条件的以下两种情况除外：一是发生经医保部门或医院同意后转院治疗的；二是按照出院医嘱或医院要求在同一家医院按时返院治疗的。符合合并申请条件的，合并医疗期限最长不超过半年，合并后最多申请三次补助金。

  第十三条  参加第一期互助活动又参加了本期活动的会员，住院时间在第一期互助有效期内，出院时间在第二期互助有效期内的，补助申请统一按照本期《实施细则》的补助标准计算。首次参加互助活动的，需在本期活动互助有效期开始后，即2017年3月1日（含3月1日）以后登记入院治疗的，方可申请补助。

 第十四条  参加基层工会若发生所在单位基本信息（单位名称等）变更时，应在变更后30日通知办公室。职工在互助有效期内发生工作调动时，调出与调入单位应在30日内分别通知所属办事处，由办事处通知办公室转移、续接其会员关系。会员在互助有效期内退休、退职、工作调动等，可按本期《实施细则》规定在新单位或原单位申请补助金直到互助期结束。

第四章  互助金的申请与审批

 第十五条  会员申请补助金应提供以下资料：

（一）《海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表》一式一份；

（二）医院或医保部门出具的住院收费收据和医疗费用结算单等；

（三）医院出院小结；

（四）其他补充材料，如参加会员已经身故的，须提供死亡证明和指定受益人或法定受益人的证明材料等；

（五）参加活动的会员身份证复印件；

（六）办事处和办公室认为必要的其他证明资料。

 所交资料原则上为原件，全部归档将不再返还，如有个人需要请在申请补助前做好备份。

第十六条  审核审批程序

（一）基层工会审核程序。基层工会收到会员提交相关申请材料后，应及时为其办理申请手续，核实所交资料的真实性，资料原则上为原件，如资料是复印件的须在核实原件后加盖工会章注明“与原件一致”，再由基层工会负责人据实签署审核意见并加盖基层工会章，原则上5个工作日内办理并报所属的办事处。

（二）办事处审核程序。

1、已成立帮扶中心（职工服务中心）的市、县总工会、洋浦经济开发区工会、海南省农垦投资控股集团有限公司工会审核程序。办事处受理职工所在基层工会上报的申请材料后，由帮扶中心工作人员提出具体补助意见和标准，帮扶中心主任审核，分管副主席签署意见并盖章，原则上5个工作日内受理审核并报办公室审批。

2、未单独成立帮扶中心的市、县总工会、省产业、系统工会、省直属基层工会审核程序。办事处受理职工所在基层工会上报的申请材料后，由工作人员提出具体补助意见和标准，分管领导签署意见并盖章，原则上5个工作日内受理审核并报办公室审批。

 （三）办公室审批程序。办公室收到各办事处上报的齐备申请材料后，由工作人员提出具体补助意见和标准，补助金额10000元（含10000元）以下的由办公室副主任审批；补助金额10000元以上的由办公室副主任审核，报办公室主任审批。原则上10个工作日内完成审批工作。

（四）补助金支付程序。经办公室审批完成后，统一出具转账支付凭证，交由平安养老保险海南公司代支付补助金，原则上2个工作日内完成转账工作。

 第十七条  本期医疗互助活动依托《省工会职工医疗互助补助金申请审批系统》进行审批管理工作。各办事处将审核齐全的纸质材料扫描录入系统后，每月定期将原始纸质材料一式一份送达办公室。办公室根据各办事处通过系统提交的电子申请材料完成审批工作。

第十八条  医疗互助补助金，原则上转账至职工本人工会会员服务卡（大海惠工卡）。

第五章  互助金的管理

第十九条  互助金实行省级统筹，在全省范围内统一管理、统一核算、统一支付。互助金用于参加活动会员的住院医疗费用补助，必须专款专用，不能挪作它用。互助金的使用接受海南省工会职工医疗互助活动经费监督审查委员会的审查和社会监督。

第二十条  省工会职工医疗互助活动管委会和办公室（省本级）产生的工作经费，由省总工会纳入本级年度预算。

互助活动按照交纳互助金总额的2%一次性提取管理费。提取的管理费按组织参加互助活动职工人数，全部划拨到各市、县总工会、省产业、系统工会、省直属基层工会，用于各医疗互助活动办事处开展互助活动的工作经费，不足部分由各级工会负担。

第六章  附则

第二十一条  本细则执行中，由海南省工会职工医疗互助活动管理委员会根据具体情况对补助标准及其他相关条款予以修订，经管委会全体会议通过后实施。

第二十二条  本细则由海南省工会职工医疗互助活动管理委员会负责解释。

第二十三条  本细则自2017年3月1日起执行。

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