“本轮目录更新距离上一次更新的时间长达八年，导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。建议国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新。”
在全国“两会“进行期间，致公党上海市专职副主委、全国政协委员马进提交《关于实施健康精准保障优化医保目录的建议》提案，呼吁政府引导建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。
马进向健康点记者表示，应该以人为本，建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系。具体来说，应建立基本医疗保险目录动态调整机制，建立医保目录调整的科学评估标准，并提升医保目录准入谈判的决策科学性。
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价值是首要标准
当前，基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成，是我国医疗保健产品和服务的主要“买单方”，是我国公立医疗机构的最大支付方。然而，由于大部分高价值的抗肿瘤创新药无法进入基本医疗保险目录，肿瘤患者的自付比例较高，甚至完全自费。
由国家卫生计生委人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持，健康点和中国抗癌协会康复会联合发起的“价值医疗变局——中国肿瘤患者服务升级”调研结果显示，51%的受访者表示患者所使用的药物无医保，53%的受访者表示报销过低，49%的受访者表示门诊药物不能报销。平均每位癌症患者的总自付费用为14万元，是2016年平均家庭可支配收入的1.75倍；使用靶向药物治疗的肿瘤患者，自付费用更是高达到21.6万元，患者“因病致贫”、“因病返贫”现象时有发生。
在马进看来，当下我国医疗健康需求迅速扩张、人均医疗卫生费用持续增长，在经济下行和财政紧张的大环境下，更需要严格控制医疗健康费用的不合理增长。因此，“我国需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系，集中优势资源投入广大患者反映强烈的疾病及其疗法，确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。”让患者充分享受基本医疗保险带来的保障，用得上药、用得起药。
健康点：您的提案中提到“需要建立基于价值的肿瘤患者医保支付体系”，请您解释一下这里的“价值”是什么样的价值？具体如何评价？
马进：药品的价值主要是指它能够让患者花更少的钱，得到更好的效果。
以传统基本药物与创新药的对比为例，从成本来说，同样的治疗效果，创新药的花费应该更少。简单来说，如果某种药每一元花费得到的药效更大，那它就应该替代掉老的、常规的、收益小的药品。
我们可以算一笔账，有些药当下的价格更低，但是它能产生的收益也低，这样患者需要的治疗时间就更长。而创新药当下的价格虽然更高，但是它能产生的收益更高，患者需要的治疗时间就更短。相比之下，创新药总体支付的费用更少。
关于该如何评价，目前已经有很成熟的药物经济学评价方法可以参考。具体来说，我们应该基于大数据，全面科学评估创新药物的投入与获益，不仅关注其临床获益，还要关注其生活质量获益、劳动力补偿获益。让患者不仅能治好病，还能有更短的疗程，更小的副作用，加速实现身体机能恢复，通过减少医疗资金占用而改善生活质量。
同时，我们也要严格按照医学指南、专家共识指导临床用药，着力扭转不合理的用药结构，优化医保资金池，遏制抗肿瘤辅助用药等的超说明书使用，确保高价值创新药不被不合理用药挤占空间。
健康点：在根据创新药价值对医保药品目录进行及时动态调整方面，目前国际上有没有可以借鉴的方法？
马进：世界上很多国家都有这样的评价体系。以加拿大为例，他会在药品遴选过程中采用药品经济学的评价，无论是谁研发的药，都可以在一些大学、研究机构等单位通过药物经济学标准进行评价，分析该药品单位花费能够带来的收益。只要其单位花费的收益最大就可以纳入药品目录。
在英国也有类似的做法。与加拿大不同的是，英国有专门的医疗成本监管机构，叫做英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）。它会公布各种药品经济学的评价的结果，医保部门也会根据这些评测结果来决定应该购买怎样的药品。
此外，德国和法国也都将药品的临床疗效和经济效益作为报销决策的主要标准，两国根据药企提交的临床试验数据和其他临床使用数据评价药品的疗效，将临床评估结果与经济预算一并作为后续报销谈判的依据。为保障相关数据的客观性，许多国家也已设立独立的临床评估机构，来提供报销决策支持。
从国际经验上来看，这样的做法无论是对于创新药研发者、患者还是国家保险都能够带来最大化的收益。
健康点：您的提案提到“应建立基本医疗保险目录动态调整机制”，在您看来，什么样的调整机制是比较合理的？
马进：我的建议是，国家医保主管部门提高国家基本医疗保险目录的更新频次，尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、达到要求的定时更新”。建议为进入国家食品药品监督管理总局“优先审评目录”名单的创新药，提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。
具体该有怎样的频次？理想化的结论是，一个创新药批准上市后立刻进入药物经济学评价，根据评价结果判断，如果这个创新药比目前目录中的性价比都高，那就应该马上进行医保基本目录的调整。